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“王老吉·学子情”报名申请
     

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“王老吉·学子情”申请表


____年____月____日

姓名   性别   出生年月   照片
家庭详细住址   联系电话  
家庭年收入   家庭人口数   是否享受低保  
所在学校及班级   班主任   联系电话  
家庭成员 姓名 年龄 主要经济来源 患有何种病痛或残疾
         
         
         
         
         
当地合作
机构意见
年 月 日 盖章
（注：因部分地区政府拥有自己的报名表，本表格只做参考之用）
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